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Complication ophtalmologique du diabète : un dépistage pour …

Photo Phovoir.

Provoquée par une hyperglycémie (excès de sucre dans le sang) au long court, la rétinopathie diabétique est à l’origine d’une perméabilité excessive des petits vaisseaux sanguins irriguant la rétine. Cette complication oculaire touche 6 patients sur 10 après 10 ans de diabète, et 9 sur 10 après 20 ans. Elle constitue la première cause de cécité chez les moins de 50 ans en France.

Fond d’œil : un rendez-vous tous les deux ans (au minimum) à ne pas manquer !

Le fond d’œil constitue l’examen de référence pour dépister cette complication. En l’absence de rétinopathie diabétique, un suivi tous les deux ans suffit généralement si vous n’êtes pas traité par insuline, que votre glycémie et votre pression artérielle sont bien contrôlées. En revanche, des rendez-vous plus fréquents peuvent être nécessaires si votre diabète et/ou votre pression artérielle sont mal équilibrés. Idem si vous êtes sous insuline. L’ophtalmologiste vous informera de la fréquence à laquelle faire surveiller vos yeux.

Une vigilance accrue est nécessaire de la part des patients. D’autant que la rétinopathie diabétique n’exprime aucun symptôme au début. L’acuité visuelle n’est à ce stade absolument pas impactée. Et ses complications sont encore réversibles. A l’inverse, la forme la plus grave se traduit par une baisse de la vue. Une impression de voile devant les yeux et/ou des douleurs oculaires surviennent. Un œdème maculaire se forme, phénomène à l’origine de la cécité.

Cibler les patients éloignés des lieux de dépistage

En France, des initiatives itinérantes incitent les patients au dépistage. Objectif : limiter le risque de survenue de la rétinopathie grâce à la télémédecine. Permettant une prise en charge à distance, cette innovation rapproche les patients des examens de prévention et accélère leur prise en charge en cas de diagnostic.

Comment cette démarche fonctionne-t-elle ? « Nous exploitons les données de l’Assurance-maladie, nous informant que telle ou telle personne ne bénéficie pas de contrôle régulier de sa vue », explique le Pr Catherine Creuzot-Garcher [1], ophtalmologiste créatrice du réseau mobile en Bourgogne. Chacune d’entre elle reçoit une invitation au dépistage, ainsi que le planning du passage de la camionnette à bord de laquelle un orthoptiste va pratiquer le fond d’œil. En 2 minutes, l’examen gratuit est réalisé. Les clichés sont envoyés par télémédecine. En cas de rétinopathie, les ophtalmologistes donnent priorité aux patients pour une consultation fixée dans les plus brefs délais : cette anticipation permet d’avoir recours aux traitements efficaces pour empêcher l’évolution de la maladie.

Les patients diabétiques acteurs de leur parcours de santé visuelle

Une fois le diagnostic posé, le réflexe « ophtalmologiste » doit survenir très tôt. Ainsi, pour sensibiliser patients et médecins à la rétinopathie diabétique et à son dépistage, Bayer a lancé la première campagne d’information grand public [2] avec le soutien de l’association Rétina France. Au cœur du dispositif : la création d’un site www.dansloeildudiabete.com avec des vidéos (témoignages de patients) au ton décalé, des interviews d’experts. Des informations pratiques sur les complications oculaires liées au diabète y sont présentées. Des brochures sont distribuées dans les salles d’attente des médecins généralistes et diabétologues.

Vous êtes diabétique et cherchez un lieu de dépistage ? Disponible sur www.depistageophtalmo.org, un répertoire vous donne accès aux coordonnées des spécialistes exerçant près de chez vous. Créée par le Syndicat national des Ophtalmologistes de France (SNOF), avec le soutien institutionnel de Bayer, cette base de données est également accessible depuis www.dansloeildudiabete.com. Autant d’outils mis à la disposition des patients qui devraient les aider dans leur parcours de soins. Pour en savoir plus sur Retina France, consultez le site de l’association : http://www.retina.fr/

© 2017, Agence Destination Santé

Complication ophtalmologique du diabète : un dépistage pour …

Photo Phovoir.

Provoquée par une hyperglycémie (excès de sucre dans le sang) au long court, la rétinopathie diabétique est à l’origine d’une perméabilité excessive des petits vaisseaux sanguins irriguant la rétine. Cette complication oculaire touche 6 patients sur 10 après 10 ans de diabète, et 9 sur 10 après 20 ans. Elle constitue la première cause de cécité chez les moins de 50 ans en France.

Fond d’œil : un rendez-vous tous les deux ans (au minimum) à ne pas manquer !

Le fond d’œil constitue l’examen de référence pour dépister cette complication. En l’absence de rétinopathie diabétique, un suivi tous les deux ans suffit généralement si vous n’êtes pas traité par insuline, que votre glycémie et votre pression artérielle sont bien contrôlées. En revanche, des rendez-vous plus fréquents peuvent être nécessaires si votre diabète et/ou votre pression artérielle sont mal équilibrés. Idem si vous êtes sous insuline. L’ophtalmologiste vous informera de la fréquence à laquelle faire surveiller vos yeux.

Une vigilance accrue est nécessaire de la part des patients. D’autant que la rétinopathie diabétique n’exprime aucun symptôme au début. L’acuité visuelle n’est à ce stade absolument pas impactée. Et ses complications sont encore réversibles. A l’inverse, la forme la plus grave se traduit par une baisse de la vue. Une impression de voile devant les yeux et/ou des douleurs oculaires surviennent. Un œdème maculaire se forme, phénomène à l’origine de la cécité.

Cibler les patients éloignés des lieux de dépistage

En France, des initiatives itinérantes incitent les patients au dépistage. Objectif : limiter le risque de survenue de la rétinopathie grâce à la télémédecine. Permettant une prise en charge à distance, cette innovation rapproche les patients des examens de prévention et accélère leur prise en charge en cas de diagnostic.

Comment cette démarche fonctionne-t-elle ? « Nous exploitons les données de l’Assurance-maladie, nous informant que telle ou telle personne ne bénéficie pas de contrôle régulier de sa vue », explique le Pr Catherine Creuzot-Garcher [1], ophtalmologiste créatrice du réseau mobile en Bourgogne. Chacune d’entre elle reçoit une invitation au dépistage, ainsi que le planning du passage de la camionnette à bord de laquelle un orthoptiste va pratiquer le fond d’œil. En 2 minutes, l’examen gratuit est réalisé. Les clichés sont envoyés par télémédecine. En cas de rétinopathie, les ophtalmologistes donnent priorité aux patients pour une consultation fixée dans les plus brefs délais : cette anticipation permet d’avoir recours aux traitements efficaces pour empêcher l’évolution de la maladie.

Les patients diabétiques acteurs de leur parcours de santé visuelle

Une fois le diagnostic posé, le réflexe « ophtalmologiste » doit survenir très tôt. Ainsi, pour sensibiliser patients et médecins à la rétinopathie diabétique et à son dépistage, Bayer a lancé la première campagne d’information grand public [2] avec le soutien de l’association Rétina France. Au cœur du dispositif : la création d’un site www.dansloeildudiabete.com avec des vidéos (témoignages de patients) au ton décalé, des interviews d’experts. Des informations pratiques sur les complications oculaires liées au diabète y sont présentées. Des brochures sont distribuées dans les salles d’attente des médecins généralistes et diabétologues.

Vous êtes diabétique et cherchez un lieu de dépistage ? Disponible sur www.depistageophtalmo.org, un répertoire vous donne accès aux coordonnées des spécialistes exerçant près de chez vous. Créée par le Syndicat national des Ophtalmologistes de France (SNOF), avec le soutien institutionnel de Bayer, cette base de données est également accessible depuis www.dansloeildudiabete.com. Autant d’outils mis à la disposition des patients qui devraient les aider dans leur parcours de soins. Pour en savoir plus sur Retina France, consultez le site de l’association : http://www.retina.fr/

© 2017, Agence Destination Santé

Complication ophtalmologique du diabète : un dépistage pour …

Photo Phovoir.

Provoquée par une hyperglycémie (excès de sucre dans le sang) au long court, la rétinopathie diabétique est à l’origine d’une perméabilité excessive des petits vaisseaux sanguins irriguant la rétine. Cette complication oculaire touche 6 patients sur 10 après 10 ans de diabète, et 9 sur 10 après 20 ans. Elle constitue la première cause de cécité chez les moins de 50 ans en France.

Fond d’œil : un rendez-vous tous les deux ans (au minimum) à ne pas manquer !

Le fond d’œil constitue l’examen de référence pour dépister cette complication. En l’absence de rétinopathie diabétique, un suivi tous les deux ans suffit généralement si vous n’êtes pas traité par insuline, que votre glycémie et votre pression artérielle sont bien contrôlées. En revanche, des rendez-vous plus fréquents peuvent être nécessaires si votre diabète et/ou votre pression artérielle sont mal équilibrés. Idem si vous êtes sous insuline. L’ophtalmologiste vous informera de la fréquence à laquelle faire surveiller vos yeux.

Une vigilance accrue est nécessaire de la part des patients. D’autant que la rétinopathie diabétique n’exprime aucun symptôme au début. L’acuité visuelle n’est à ce stade absolument pas impactée. Et ses complications sont encore réversibles. A l’inverse, la forme la plus grave se traduit par une baisse de la vue. Une impression de voile devant les yeux et/ou des douleurs oculaires surviennent. Un œdème maculaire se forme, phénomène à l’origine de la cécité.

Cibler les patients éloignés des lieux de dépistage

En France, des initiatives itinérantes incitent les patients au dépistage. Objectif : limiter le risque de survenue de la rétinopathie grâce à la télémédecine. Permettant une prise en charge à distance, cette innovation rapproche les patients des examens de prévention et accélère leur prise en charge en cas de diagnostic.

Comment cette démarche fonctionne-t-elle ? « Nous exploitons les données de l’Assurance-maladie, nous informant que telle ou telle personne ne bénéficie pas de contrôle régulier de sa vue », explique le Pr Catherine Creuzot-Garcher [1], ophtalmologiste créatrice du réseau mobile en Bourgogne. Chacune d’entre elle reçoit une invitation au dépistage, ainsi que le planning du passage de la camionnette à bord de laquelle un orthoptiste va pratiquer le fond d’œil. En 2 minutes, l’examen gratuit est réalisé. Les clichés sont envoyés par télémédecine. En cas de rétinopathie, les ophtalmologistes donnent priorité aux patients pour une consultation fixée dans les plus brefs délais : cette anticipation permet d’avoir recours aux traitements efficaces pour empêcher l’évolution de la maladie.

Les patients diabétiques acteurs de leur parcours de santé visuelle

Une fois le diagnostic posé, le réflexe « ophtalmologiste » doit survenir très tôt. Ainsi, pour sensibiliser patients et médecins à la rétinopathie diabétique et à son dépistage, Bayer a lancé la première campagne d’information grand public [2] avec le soutien de l’association Rétina France. Au cœur du dispositif : la création d’un site www.dansloeildudiabete.com avec des vidéos (témoignages de patients) au ton décalé, des interviews d’experts. Des informations pratiques sur les complications oculaires liées au diabète y sont présentées. Des brochures sont distribuées dans les salles d’attente des médecins généralistes et diabétologues.

Vous êtes diabétique et cherchez un lieu de dépistage ? Disponible sur www.depistageophtalmo.org, un répertoire vous donne accès aux coordonnées des spécialistes exerçant près de chez vous. Créée par le Syndicat national des Ophtalmologistes de France (SNOF), avec le soutien institutionnel de Bayer, cette base de données est également accessible depuis www.dansloeildudiabete.com. Autant d’outils mis à la disposition des patients qui devraient les aider dans leur parcours de soins. Pour en savoir plus sur Retina France, consultez le site de l’association : http://www.retina.fr/

© 2017, Agence Destination Santé

Toubib or not toubib

Mary du web a besoin de nouvelles lunettes.

Vous l’avez forcément relevé, nous avons réalisé un reportage édifiant sur les délais d’attente pour avoir un rendez-vous chez un ophtalmologiste en Limousin. Simplement pour obtenir le renouvellement d’une prescription de correction optique, le délai atteint en moyenne 192 jours, contre 117 jours au plan national. Tous ceux qui portent des lunettes, ou qui atteignent la quarantaine, le savent par expérience : sans aller jusqu’à compter les jours ou les mois, l’attente est longue, et le problème n’est pas nouveau. Surtout, la situation ne va pas s’arranger rapidement.

 

Déjà en 2003…

 

L’Académie nationale de médecine décrit parfaitement la situation dans un rapport visionnaire publié en 2003 : « La démographie décroissante des ophtalmologistes va provoquer un changement à court terme du mode d’exercice de la profession. Les besoins de soins — glaucome, diabète, dégénérescence maculaire liée à l’âge — ne sont déjà pas suffisamment assurés, pas plus que le dépistage des troubles visuels de l’enfant et cette déficience va s’aggraver dans l’avenir du fait de l’allongement de la durée de la vie. »

 

L’académie propose même déjà une solution : « Pour pallier ces difficultés, une partie des actes techniques doit être transférée aux orthoptistes, collaborateurs naturels des ophtalmologistes, sous la responsabilité de ceux-ci. L’Académie nationale de médecine recommande (…) l’augmentation du nombre d’ophtalmologistes en formation ».

 

Des délais d’attente, mais pas que

 

Que s’est-il passé depuis 2003 ? Eh bien… pas grand-chose. Le nombre d’ophtalmologistes a continué de chuter, et la collaboration avec les orthoptistes tarde à se mettre en place.

 

Mais, si le temps d’attente pour faire renouveler ses lunettes s’allonge, ce n’est pas le plus grave : tranquillement, les problèmes de santé publiques prévus se développent.

Ils sont décrits en 2012 par la même Académie nationale de médecine :

« Chez l’enfant, la découverte d’une anomalie visuelle avant trois ans est essentielle pour ne pas faire courir le risque d’une amblyopie définitive. L’INSERM constate que 40 % des troubles visuels du jeune enfant ne sont pas détectés faute de moyens suffisants. Chez l’adulte c’est à l’âge de la presbytie que débutent et se manifestent des affections ophtalmologiques très fréquentes :

  • La dégénérescence maculaire liée à l’âge, qui touche 12% de la population de plus de 65 ans et qui peut bénéficier de nouveaux moyens thérapeutiques, d’autant plus efficaces qu’appliqués tôt.
  • Le glaucome chronique très fréquent, insidieux, du fait de l’absence de douleur, et parce que débutant par une atteinte intéressant au début le seul champ visuel périphérique et donc non ressentie ; le risque est majeur d’une reconnaissance trop tardive, quand le champ visuel central sera touché et que l’atrophie du nerf optique sera définitive. »

 

Plus d’ophtalmos formés ?

 

Les choses commencent enfin à bouger en 2014, et le syndicat national des ophtalmologistes est même pris d’une bouffée d’optimisme : selon lui, dans 10 ans, le problème sera résolu ! Comment ? Grâce à l’augmentation des postes d’internes en ophtalmologies (150 à la rentrée 2014, contre 106 en 2010) et au développement du travail aidé (25 à 30% des ophtalmologistes travaillent en coopération avec un orthoptiste).

 

Mais le même syndicat déchante en juillet dernier : dans un communiqué de presse, il dénonce une nouvelle baisse de l’attribution des postes d’internes en ophtalmologie avec seulement 141 postes attribués en 2017 (-10 par rapport à 2016 et -18 depuis deux ans), contre les 200 demandés. Une baisse notamment due à l’apparition de nouvelles spécialités, comme la médecine d’urgence ou la gériatrie. Selon le syndicat, le volume de postes en ophtalmologie aurait dû être sanctuarisé.

 

Les orthoptistes expérimentaux

 

Pour réduire les délais d’attente, et prendre en charge les pathologies graves à temps, reste la collaboration avec les orthoptistes.

 

Petit rappel : il s’agit d’une profession paramédicale qui entre en action quand le médecin a rédigé une prescription. Alors que le nombre d’ophtalmo est en baisse, le nombre d’orthoptistes est en constante augmentation.

 

Au départ, certains médecins ne les voyaient pas prendre de l’importance d’un très bon œil (pardon pour ce jeu de mot bien involontaire). En 2015, un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales évoque « l’attachement des ophtalmologistes à leur statut de praticien de première intention, bénéficiant de l’accès direct spécifique, et leur ferme opposition à toute mesure susceptible d’entraîner sa remise en cause ».

 

Pour autant, ce même rapport préconise un fort développement du rôle des orthoptistes. Même son de cloche aujourd’hui chez la plupart des acteurs du dossier.

Illustration dès l’année prochaine : une expérimentation doit être lancée dans des maisons de santé en collaboration avec l’assurance maladie. Les orthoptistes pourront être chargés de la surveillance de pathologies stabilisées, réaliser des actions de dépistage, ou renouveler des lunettes (mais l’ordonnance des verres correcteurs sera nécessairement signée par le médecin). Des pistes concrètes, enfin, mais on ne parle encore que d’une expérimentation.

 

En attendant Godot

 

Toujours dans son rapport de 2015, l’Inspection générale des affaires sociale n’a pas une conclusion très enthousiasmante :

« Quelle que soit la stratégie retenue pour l’avenir (…), il faudra expliquer qu’elle ne peut constituer une réponse aux difficultés immédiates. »

A vos agendas…

Toubib or not toubib

Mary du web a besoin de nouvelles lunettes.

Vous l’avez forcément relevé, nous avons réalisé un reportage édifiant sur les délais d’attente pour avoir un rendez-vous chez un ophtalmologiste en Limousin. Simplement pour obtenir le renouvellement d’une prescription de correction optique, le délai atteint en moyenne 192 jours, contre 117 jours au plan national. Tous ceux qui portent des lunettes, ou qui atteignent la quarantaine, le savent par expérience : sans aller jusqu’à compter les jours ou les mois, l’attente est longue, et le problème n’est pas nouveau. Surtout, la situation ne va pas s’arranger rapidement.

 

Déjà en 2003…

 

L’Académie nationale de médecine décrit parfaitement la situation dans un rapport visionnaire publié en 2003 : « La démographie décroissante des ophtalmologistes va provoquer un changement à court terme du mode d’exercice de la profession. Les besoins de soins — glaucome, diabète, dégénérescence maculaire liée à l’âge — ne sont déjà pas suffisamment assurés, pas plus que le dépistage des troubles visuels de l’enfant et cette déficience va s’aggraver dans l’avenir du fait de l’allongement de la durée de la vie. »

 

L’académie propose même déjà une solution : « Pour pallier ces difficultés, une partie des actes techniques doit être transférée aux orthoptistes, collaborateurs naturels des ophtalmologistes, sous la responsabilité de ceux-ci. L’Académie nationale de médecine recommande (…) l’augmentation du nombre d’ophtalmologistes en formation ».

 

Des délais d’attente, mais pas que

 

Que s’est-il passé depuis 2003 ? Eh bien… pas grand-chose. Le nombre d’ophtalmologistes a continué de chuter, et la collaboration avec les orthoptistes tarde à se mettre en place.

 

Mais, si le temps d’attente pour faire renouveler ses lunettes s’allonge, ce n’est pas le plus grave : tranquillement, les problèmes de santé publiques prévus se développent.

Ils sont décrits en 2012 par la même Académie nationale de médecine :

« Chez l’enfant, la découverte d’une anomalie visuelle avant trois ans est essentielle pour ne pas faire courir le risque d’une amblyopie définitive. L’INSERM constate que 40 % des troubles visuels du jeune enfant ne sont pas détectés faute de moyens suffisants. Chez l’adulte c’est à l’âge de la presbytie que débutent et se manifestent des affections ophtalmologiques très fréquentes :

  • La dégénérescence maculaire liée à l’âge, qui touche 12% de la population de plus de 65 ans et qui peut bénéficier de nouveaux moyens thérapeutiques, d’autant plus efficaces qu’appliqués tôt.
  • Le glaucome chronique très fréquent, insidieux, du fait de l’absence de douleur, et parce que débutant par une atteinte intéressant au début le seul champ visuel périphérique et donc non ressentie ; le risque est majeur d’une reconnaissance trop tardive, quand le champ visuel central sera touché et que l’atrophie du nerf optique sera définitive. »

 

Plus d’ophtalmos formés ?

 

Les choses commencent enfin à bouger en 2014, et le syndicat national des ophtalmologistes est même pris d’une bouffée d’optimisme : selon lui, dans 10 ans, le problème sera résolu ! Comment ? Grâce à l’augmentation des postes d’internes en ophtalmologies (150 à la rentrée 2014, contre 106 en 2010) et au développement du travail aidé (25 à 30% des ophtalmologistes travaillent en coopération avec un orthoptiste).

 

Mais le même syndicat déchante en juillet dernier : dans un communiqué de presse, il dénonce une nouvelle baisse de l’attribution des postes d’internes en ophtalmologie avec seulement 141 postes attribués en 2017 (-10 par rapport à 2016 et -18 depuis deux ans), contre les 200 demandés. Une baisse notamment due à l’apparition de nouvelles spécialités, comme la médecine d’urgence ou la gériatrie. Selon le syndicat, le volume de postes en ophtalmologie aurait dû être sanctuarisé.

 

Les orthoptistes expérimentaux

 

Pour réduire les délais d’attente, et prendre en charge les pathologies graves à temps, reste la collaboration avec les orthoptistes.

 

Petit rappel : il s’agit d’une profession paramédicale qui entre en action quand le médecin a rédigé une prescription. Alors que le nombre d’ophtalmo est en baisse, le nombre d’orthoptistes est en constante augmentation.

 

Au départ, certains médecins ne les voyaient pas prendre de l’importance d’un très bon œil (pardon pour ce jeu de mot bien involontaire). En 2015, un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales évoque « l’attachement des ophtalmologistes à leur statut de praticien de première intention, bénéficiant de l’accès direct spécifique, et leur ferme opposition à toute mesure susceptible d’entraîner sa remise en cause ».

 

Pour autant, ce même rapport préconise un fort développement du rôle des orthoptistes. Même son de cloche aujourd’hui chez la plupart des acteurs du dossier.

Illustration dès l’année prochaine : une expérimentation doit être lancée dans des maisons de santé en collaboration avec l’assurance maladie. Les orthoptistes pourront être chargés de la surveillance de pathologies stabilisées, réaliser des actions de dépistage, ou renouveler des lunettes (mais l’ordonnance des verres correcteurs sera nécessairement signée par le médecin). Des pistes concrètes, enfin, mais on ne parle encore que d’une expérimentation.

 

En attendant Godot

 

Toujours dans son rapport de 2015, l’Inspection générale des affaires sociale n’a pas une conclusion très enthousiasmante :

« Quelle que soit la stratégie retenue pour l’avenir (…), il faudra expliquer qu’elle ne peut constituer une réponse aux difficultés immédiates. »

A vos agendas…

Toubib or not toubib

Mary du web a besoin de nouvelles lunettes.

Vous l’avez forcément relevé, nous avons réalisé la semaine dernière un reportage édifiant sur les délais d’attente pour avoir un rendez-vous chez un ophtalmologiste en Limousin. Simplement pour obtenir le renouvellement d’une prescription de correction optique, le délai atteint en moyenne 192 jours, contre 117 jours au plan national. Tous ceux qui portent des lunettes, ou qui atteignent la quarantaine, le savent par expérience : sans aller jusqu’à compter les jours ou les mois, l’attente est longue, et le problème n’est pas nouveau. Surtout, la situation ne va pas s’arranger rapidement…

 

Déjà en 2003…

 

L’Académie nationale de médecine décrit parfaitement la situation dans un rapport visionnaire publié en 2003 : « La démographie décroissante des ophtalmologistes va provoquer un changement à court terme du mode d’exercice de la profession. Les besoins de soins — glaucome, diabète, dégénérescence maculaire liée à l’âge — ne sont déjà pas suffisamment assurés, pas plus que le dépistage des troubles visuels de l’enfant et cette déficience va s’aggraver dans l’avenir du fait de l’allongement de la durée de la vie. »

 

L’académie propose même déjà une solution : « Pour pallier ces difficultés, une partie des actes techniques doit être transférée aux orthoptistes, collaborateurs naturels des ophtalmologistes, sous la responsabilité de ceux-ci. L’Académie nationale de médecine recommande (…) l’augmentation du nombre d’ophtalmologistes en formation ».

 

Des délais d’attente, mais pas que

 

Que s’est-il passé depuis 2003 ? Eh bien… pas grand-chose. Le nombre d’ophtalmologistes a continué de chuter, et la collaboration avec les orthoptistes tarde à se mettre en place.

 

Mais, si le temps d’attente pour faire renouveler ses lunettes s’allonge, ce n’est pas le plus grave : tranquillement, les problèmes de santé publiques prévus se développent.

Ils sont décrits en 2012 par la même Académie nationale de médecine :

« Chez l’enfant, la découverte d’une anomalie visuelle avant trois ans est essentielle pour ne pas faire courir le risque d’une amblyopie définitive. L’INSERM constate que 40 % des troubles visuels du jeune enfant ne sont pas détectés faute de moyens suffisants. Chez l’adulte c’est à l’âge de la presbytie que débutent et se manifestent des affections ophtalmologiques très fréquentes :

  • La dégénérescence maculaire liée à l’âge, qui touche 12% de la population de plus de 65 ans et qui peut bénéficier de nouveaux moyens thérapeutiques, d’autant plus efficaces qu’appliqués tôt.
  • Le glaucome chronique très fréquent, insidieux, du fait de l’absence de douleur, et parce que débutant par une atteinte intéressant au début le seul champ visuel périphérique et donc non ressentie ; le risque est majeur d’une reconnaissance trop tardive, quand le champ visuel central sera touché et que l’atrophie du nerf optique sera définitive. »

 

Plus d’ophtalmos formés ?

 

Les choses commencent enfin à bouger en 2014, et le syndicat national des ophtalmologistes est même pris d’une bouffée d’optimisme : selon lui, dans 10 ans, le problème sera résolu ! Comment ? Grâce à l’augmentation des postes d’internes en ophtalmologies (150 à la rentrée 2014, contre 106 en 2010) et au développement du travail aidé (25 à 30% des ophtalmologistes travaillent en coopération avec un orthoptiste).

 

Mais le même syndicat déchante en juillet dernier : dans un communiqué de presse, il dénonce une nouvelle baisse de l’attribution des postes d’internes en ophtalmologie avec seulement 141 postes attribués en 2017 (-10 par rapport à 2016 et -18 depuis deux ans), contre les 200 demandés. Une baisse notamment due à l’apparition de nouvelles spécialités, comme la médecine d’urgence ou la gériatrie. Selon le syndicat, le volume de postes en ophtalmologie aurait dû être sanctuarisé.

 

Les orthoptistes expérimentaux

 

Pour réduire les délais d’attente, et prendre en charge les pathologies graves à temps, reste la collaboration avec les orthoptistes.

 

Petit rappel : il s’agit d’une profession paramédicale qui entre en action quand le médecin a rédigé une prescription. Alors que le nombre d’ophtalmo est en baisse, le nombre d’orthoptistes est en constante augmentation.

 

Au départ, certains médecins ne les voyaient pas prendre de l’importance d’un très bon œil (pardon pour ce jeu de mot bien involontaire). En 2015, un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales évoque « l’attachement des ophtalmologistes à leur statut de praticien de première intention, bénéficiant de l’accès direct spécifique, et leur ferme opposition à toute mesure susceptible d’entraîner sa remise en cause ».

 

Pour autant, ce même rapport préconise un fort développement du rôle des orthoptistes. Même son de cloche aujourd’hui chez la plupart des acteurs du dossier.

Illustration dès l’année prochaine : une expérimentation doit être lancée dans des maisons de santé en collaboration avec l’assurance maladie. Les orthoptistes pourront être chargés de la surveillance de pathologies stabilisées, réaliser des actions de dépistage, ou renouveler des lunettes (mais l’ordonnance des verres correcteurs sera nécessairement signée par le médecin). Des pistes concrètes, enfin, mais on ne parle encore que d’une expérimentation.

 

En attendant Godot

 

Toujours dans son rapport de 2015, l’Inspection générale des affaires sociale n’a pas une conclusion très enthousiasmante :

« Quelle que soit la stratégie retenue pour l’avenir (…), il faudra expliquer qu’elle ne peut constituer une réponse aux difficultés immédiates. »

A vos agendas…

Toubib or not toubib

Mary du web a besoin de nouvelles lunettes.Vous l’avez forcément relevé, nous avons réalisé la semaine dernière un reportage édifiant sur les délais d’attente pour avoir un rendez-vous chez un ophtalmologiste en Limousin. Simplement pour obtenir le renouvellement d’une prescription de correction optique, le délai atteint en moyenne 192 jours, contre 117 jours au plan national. Tous ceux qui portent des lunettes, ou qui atteignent la quarantaine, le savent par expérience : sans aller jusqu’à compter les jours ou les mois, l’attente est longue, et surtout le problème n’est pas nouveau.

 

Déjà en 2003…

 

L’Académie nationale de médecine décrit parfaitement la situation dans un rapport visionnaire publié en 2003 : « La démographie décroissante des ophtalmologistes va provoquer un changement à court terme du mode d’exercice de la profession. Les besoins de soins — glaucome, diabète, dégénérescence maculaire liée à l’âge — ne sont déjà pas suffisamment assurés, pas plus que le dépistage des troubles visuels de l’enfant et cette déficience va s’aggraver dans l’avenir du fait de l’allongement de la durée de la vie. »

 

L’académie propose même déjà une solution : « Pour pallier ces difficultés, une partie des actes techniques doit être transférée aux orthoptistes, collaborateurs naturels des ophtalmologistes, sous la responsabilité de ceux-ci. L’Académie nationale de médecine recommande (…) l’augmentation du nombre d’ophtalmologistes en formation ».

 

Des délais d’attente, mais pas que

 

Que s’est-il passé depuis 2003 ? Eh bien… pas grand-chose.

Le nombre d’ophtalmologistes a continué de chuter, et la collaboration avec les orthoptistes tarde à se mettre en place.

 

Mais, si le temps d’attente pour faire renouveler ses lunettes s’allonge, ce n’est pas le plus grave : tranquillement, les problèmes de santé publiques prévus se développent.

Ils sont décrits en 2012 par la même Académie nationale de médecine :

« Chez l’enfant, la découverte d’une anomalie visuelle avant trois ans est essentielle pour ne pas faire courir le risque d’une amblyopie définitive. L’INSERM constate que 40 % des troubles visuels du jeune enfant ne sont pas détectés faute de moyens suffisants. Chez l’adulte c’est à l’âge de la presbytie que débutent et se manifestent des affections ophtalmologiques très fréquentes :

  • La dégénérescence maculaire liée à l’âge, qui touche 12% de la population de plus de 65 ans et qui peut bénéficier de nouveaux moyens thérapeutiques, d’autant plus efficaces qu’appliqués tôt.
  • Le glaucome chronique très fréquent, insidieux, du fait de l’absence de douleur, et parce que débutant par une atteinte intéressant au début le seul champ visuel périphérique et donc non ressentie ; le risque est majeur d’une reconnaissance trop tardive, quand le champ visuel central sera touché et que l’atrophie du nerf optique sera définitive. »

 

Plus d’ophtalmos formés ?

 

Les choses commencent enfin à bouger en 2014, et le syndicat national des ophtalmologistes est même pris d’une bouffée d’optimisme : selon lui, dans 10 ans, le problème sera résolu ! Comment ? Grâce à l’augmentation des postes d’internes en ophtalmologies (150 à la rentrée 2014, contre 106 en 2010) et au développement du travail aidé (25 à 30% des ophtalmologistes travaillent en coopération avec un orthoptiste).

 

Mais le même syndicat déchante en juillet dernier : dans un communiqué de presse, il dénonce une nouvelle baisse de l’attribution des postes d’internes en ophtalmologie avec seulement 141 postes attribués en 2017 (-10 par rapport à 2016 et -18 depuis deux ans), contre les 200 demandés. Une baisse notamment due à l’apparition de nouvelles spécialités, comme la médecine d’urgence ou la gériatrie. Selon le syndicat, le volume de postes en ophtalmologie aurait dû être sanctuarisé.

 

Les orthoptistes expérimentaux

 

Pour réduire les délais d’attente, et prendre en charge les pathologies graves à temps, reste la collaboration avec les orthoptistes.

 

Petit rappel : il s’agit d’une profession paramédicale qui entre en action quand le médecin a rédigé une prescription. Alors que le nombre d’ophtalmo est en baisse, le nombre d’orthoptistes est en constante augmentation.

 

Au départ, certains médecins ne les voyaient pas prendre de l’importance d’un très bon œil (pardon pour ce jeu de mot bien involontaire). En 2015, un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales évoque « l’attachement des ophtalmologistes à leur statut de praticien de première intention, bénéficiant de l’accès direct spécifique, et leur ferme opposition à toute mesure susceptible d’entraîner sa remise en cause ».

 

Pour autant, ce même rapport préconise un fort développement du rôle des orthoptistes. Même son de cloche aujourd’hui chez la plupart des acteurs du dossier.

Illustration dès l’année prochaine : une expérimentation doit être lancée dans des maisons de santé en collaboration avec l’assurance maladie. Les orthoptistes pourront être chargés de la surveillance de pathologies stabilisées, réaliser des actions de dépistage, ou renouveler des lunettes (mais l’ordonnance des verres correcteurs sera nécessairement signée par le médecin). Des pistes concrètes, enfin, mais on ne parle encore que d’une expérimentation.

 

En attendant Godot

 

Toujours dans son rapport de 2015, l’Inspection générale des affaires sociale n’a pas une conclusion très enthousiasmante :

« Quelle que soit la stratégie retenue pour l’avenir (…), il faudra expliquer qu’elle ne peut constituer une réponse aux difficultés immédiates. »

A vos agendas…

Toubib or not toubib

Mary du web a besoin de nouvelles lunettes.Vous l’avez forcément relevé, nous avons réalisé la semaine dernière un reportage édifiant sur les délais d’attente pour avoir un rendez-vous chez un ophtalmologiste en Limousin. Simplement pour obtenir le renouvellement d’une prescription de correction optique, le délai atteint en moyenne 192 jours, contre 117 jours au plan national. Tous ceux qui portent des lunettes, ou qui atteignent la quarantaine, le savent par expérience : sans aller jusqu’à compter les jours ou les mois, l’attente est longue, et surtout le problème n’est pas nouveau.

 

Déjà en 2003…

 

L’Académie nationale de médecine décrit parfaitement la situation dans un rapport visionnaire publié en 2003 : « La démographie décroissante des ophtalmologistes va provoquer un changement à court terme du mode d’exercice de la profession. Les besoins de soins — glaucome, diabète, dégénérescence maculaire liée à l’âge — ne sont déjà pas suffisamment assurés, pas plus que le dépistage des troubles visuels de l’enfant et cette déficience va s’aggraver dans l’avenir du fait de l’allongement de la durée de la vie. »

 

L’académie propose même déjà une solution : « Pour pallier ces difficultés, une partie des actes techniques doit être transférée aux orthoptistes, collaborateurs naturels des ophtalmologistes, sous la responsabilité de ceux-ci. L’Académie nationale de médecine recommande (…) l’augmentation du nombre d’ophtalmologistes en formation ».

 

Des délais d’attente, mais pas que

 

Que s’est-il passé depuis 2003 ? Eh bien… pas grand-chose.

Le nombre d’ophtalmologistes a continué de chuter, et la collaboration avec les orthoptistes tarde à se mettre en place.

 

Mais, si le temps d’attente pour faire renouveler ses lunettes s’allonge, ce n’est pas le plus grave : tranquillement, les problèmes de santé publiques prévus se développent.

Ils sont décrits en 2012 par la même Académie nationale de médecine :

« Chez l’enfant, la découverte d’une anomalie visuelle avant trois ans est essentielle pour ne pas faire courir le risque d’une amblyopie définitive. L’INSERM constate que 40 % des troubles visuels du jeune enfant ne sont pas détectés faute de moyens suffisants. Chez l’adulte c’est à l’âge de la presbytie que débutent et se manifestent des affections ophtalmologiques très fréquentes :

  • La dégénérescence maculaire liée à l’âge, qui touche 12% de la population de plus de 65 ans et qui peut bénéficier de nouveaux moyens thérapeutiques, d’autant plus efficaces qu’appliqués tôt.
  • Le glaucome chronique très fréquent, insidieux, du fait de l’absence de douleur, et parce que débutant par une atteinte intéressant au début le seul champ visuel périphérique et donc non ressentie ; le risque est majeur d’une reconnaissance trop tardive, quand le champ visuel central sera touché et que l’atrophie du nerf optique sera définitive. »

 

Plus d’ophtalmos formés ?

 

Les choses commencent enfin à bouger en 2014, et le syndicat national des ophtalmologistes est même pris d’une bouffée d’optimisme : selon lui, dans 10 ans, le problème sera résolu ! Comment ? Grâce à l’augmentation des postes d’internes en ophtalmologies (150 à la rentrée 2014, contre 106 en 2010) et au développement du travail aidé (25 à 30% des ophtalmologistes travaillent en coopération avec un orthoptiste).

 

Mais le même syndicat déchante en juillet dernier : dans un communiqué de presse, il dénonce une nouvelle baisse de l’attribution des postes d’internes en ophtalmologie avec seulement 141 postes attribués en 2017 (-10 par rapport à 2016 et -18 depuis deux ans), contre les 200 demandés. Une baisse notamment due à l’apparition de nouvelles spécialités, comme la médecine d’urgence ou la gériatrie. Selon le syndicat, le volume de postes en ophtalmologie aurait dû être sanctuarisé.

 

Les orthoptistes expérimentaux

 

Pour réduire les délais d’attente, et prendre en charge les pathologies graves à temps, reste la collaboration avec les orthoptistes.

 

Petit rappel : il s’agit d’une profession paramédicale qui entre en action quand le médecin a rédigé une prescription. Alors que le nombre d’ophtalmo est en baisse, le nombre d’orthoptistes est en constante augmentation.

 

Au départ, certains médecins ne les voyaient pas prendre de l’importance d’un très bon œil (pardon pour ce jeu de mot bien involontaire). En 2015, un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales évoque « l’attachement des ophtalmologistes à leur statut de praticien de première intention, bénéficiant de l’accès direct spécifique, et leur ferme opposition à toute mesure susceptible d’entraîner sa remise en cause ».

 

Pour autant, ce même rapport préconise un fort développement du rôle des orthoptistes. Même son de cloche aujourd’hui chez la plupart des acteurs du dossier.

Illustration dès l’année prochaine : une expérimentation doit être lancée dans des maisons de santé en collaboration avec l’assurance maladie. Les orthoptistes pourront être chargés de la surveillance de pathologies stabilisées, réaliser des actions de dépistage, ou renouveler des lunettes (mais l’ordonnance des verres correcteurs sera nécessairement signée par le médecin). Des pistes concrètes, enfin, mais on ne parle encore que d’une expérimentation.

 

En attendant Godot

 

Toujours dans son rapport de 2015, l’Inspection générale des affaires sociale n’a pas une conclusion très enthousiasmante :

« Quelle que soit la stratégie retenue pour l’avenir (…), il faudra expliquer qu’elle ne peut constituer une réponse aux difficultés immédiates. »

A vos agendas…

« L’organisation de la filière visuelle bouleversée par l’Intelligence …


Le mode de fonctionnement des ophtalmologistes a peu changé entre le début de l’émergence de la spécialité, vers les années 1850, et l’an 2000. L’exercice du métier était solitaire et le médecin mesurait lui-même l’acuité visuelle, la mesure de la tension oculaire et les divers paramètres dont il avait besoin pour construire son diagnostic et prendre sa décision. Cela ne l’avait pas empêché d’intégrer au fil des ans toutes les innovations technologiques (angiographie, lasers) et thérapeutiques (bêtabloquant, anti VEGF).

Après la rupture des années 2000, quand les ophtalmologistes ont commencé à construire des équipes avec des orthoptistes, et ensuite l’arrivée des logiciels d’analyse de données, une troisième rupture a été présentée en 2016 par Google : il s’agit de l’Intelligence Artificielle (I.A.) appliquée au diagnostic des différents stades de la rétinopathie diabétique. La révolution est liée à la méthode du deep learning* qui permet de construire les algorithmes. Auparavant la programmation des systèmes experts essayait de reproduire, par du codage informatique, le raisonnement étape par étape d’un expert. Le deep learning construit son savoir sur un principe différent : le codage informatique lui donne la capacité à apprendre.

Ainsi en montrant au logiciel plusieurs milliers de photos de rétine annotées, il devient capable de dépister tous les éléments de la rétinopathie diabétique. Un laboratoire Inserm** est allé plus loin : son I.A. est capable de dire si le fond d’œil d’un patient est normal. Dire la normalité est le stade ultime du savoir médical : en effet dépister une anomalie, par exemple une hémorragie, est assez facile, mais trier le normal du pathologique était jusque-là réservé au médecin. Cette technologie est scientifiquement validée et elle en est au stade de pré commercialisation. Cette capacité d’analyse va concerner toute l’imagerie utilisée en ophtalmologie : photo du fond d’œil, champs visuels, OCT etc…

Les conséquences vont être considérables pour l’organisation de la filière visuelle. Il faut se rappeler que les maladies dépistées par l’examen du fond d’œil ont 2 caractéristiques fâcheuses : elles sont longtemps silencieuses et elles conduisent à la perte de la vision. L’organisation du parcours de soins des patients est construite sur la nécessité de dépister ces maladies à un stade précoce d’où l’obligation de consulter l’ophtalmologiste avant d’acheter ses lunettes. Dans moins de 5 ans, une simple photo de rétine prise par un technicien, ou même par une machine automatique, aura le même niveau d’expertise qu’un ophtalmologiste formé en 13 ans d’études. Il sera donc possible d’aller chez son opticien pour renouveler ses lunettes sans sacrifier le dépistage des maladies de la rétine ou du nerf optique. Les cabinets d’ophtalmologie s’en trouveront soulagés. Les patients ayant dix dixièmes, une tension oculaire normale et un fond d’œil normal ne verront plus l’ophtalmologiste.

Techniquement l’évolution pourrait être rapide, culturellement elle demandera une quinzaine d’années. Cette utilisation intensive de l’I.A. pose le problème de la pureté des intentions des programmeurs. Il faut toujours se rappeler que ces programmes sont écrits par des sociétés commerciales dans un but commercial. En pratique une I.A. est une boite noire que personne ne peut auditer. Même les Etats ne peuvent les contrôler ou les certifier. Il existera toujours une crainte que les dés soient pipés. Ainsi un algorithme qui analyse les champs visuels pourrait déplacer légèrement le curseur de façon à majorer ne serait-ce que de 1% d’appréciation sur la dégradation de l’état du patient. Ceci aurait des conséquences énormes en matière de chiffre d’affaires des sociétés qui vendent des médicaments luttant contre le glaucome. Ceci est lié à la mondialisation : le champ d’action de l’IA est mondial et le champ d’action des industries pharmaceutiques l’est aussi.

L’autre problème est de savoir quel degré de liberté aura le médecin s’il veut prendre une décision en opposition à celle suggérée par l’I.A. Dans notre exemple, le glaucome, on peut penser qu’au début, personne n’en voudra au médecin de refaire quelques examens au patient s’il n’était pas convaincu de la pertinence de l’avis de l’I.A. sur la stabilisation de l’état de santé de son patient. Mais après quelques années d’utilisation, il sera acquis que les propositions de l’I.A. sont pertinentes, au moins autant que celles de médecins seniors. A ce moment-là, l’injonction de l’Assurance maladie sera de suivre ses recommandations, pour des raisons d’économies. C’est le payeur qui fera ces rappels à l’ordre. Il est probable qu’à terme, il sera interdit pour le médecin d’aller contre l’avis de l’I.A. Mais prendre une décision en toute autonomie ou suivre celle donnée par un logiciel n’exige pas la même formation.

Cela nous conduit au point de savoir quel professionnel accompagnera les patients dans les pathologies chroniques stabilisées. Ce ne sera plus un médecin mais un professionnel avec une culture médicale de base et des qualités de relations humaines capables de faire l’interface entre les patients et l’I.A. En effet, l’interprétation des images qui guident la conduite thérapeutique sera entièrement prise en charge et les médecins vont perdre tout doucement leur expertise sur l’imagerie, par défaut d’utilisation. Les jeunes n’investiront pas du temps pour arriver à interpréter l’imagerie à un niveau d’expert. L’I.A. va être capable d’interpréter quasiment toutes les images : photos de la rétine, champs visuels, angiographie, OCT. Pour les pathologies rares nécessitant une expertise particulière, elle aura un avantage considérable : alors que le médecin expert aura vu 2 ou 3 cas dans toute sa carrière, elle aura pu être alimentée de tous les cas mondiaux disponibles et documentés. Là où l’expert aura 30 ans d’expérience, elle en aura 1 000.

Au fur et à mesure que l’expertise de l’I.A. grandira, celle des médecins, non sollicitée continuellement, déclinera. Ce n’est pas forcément un problème pour le patient mais c’est un changement profond du métier. Le champ d’action du médecin se réduira à la prise de décision lors des cas complexes. La question est d’arriver à anticiper quel pourcentage de l’activité ne pourra pas être transféré. L’I.A. ne peut avoir une expertise que sur des savoirs stabilisés. Il faut aussi toujours se rappeler que derrière le terme d’intelligence artificielle se cache non pas une intelligence consciente d’elle-même, mais des algorithmes écrits par des informaticiens. Donc l’I.A. ne sait rien, ne décide de rien, ne veut rien. Il s’agit juste d’un programme informatique qui donne une information. Mais cette information est tellement puissante qu’elle va bouleverser nos pratiques.

Les patients ne verront pas la rupture car l’évolution sera progressive. Depuis les années 2000, ils ont pris l’habitude de voir des orthoptistes ou des infirmières avant de voir le médecin. Du fait de la pénurie médicale, qui frappe en premier lieu les ophtalmologistes, se développe la possibilité pour eux de ne voir que l’orthoptiste. Cette possibilité existe déjà pour les contrôles simples et elle va devenir effective pour le suivi de pathologies chroniques stabilisées. Cela ne sera possible à une grande échelle qu’avec l’aide de l’I.A. Un médecin ophtalmologiste, qui gère aujourd’hui 12 000 à 15 000 patients, pourrait avoir en charge une population 2 ou 3 fois plus large. Cette évolution est prévisible à très court terme***.

En conclusion, l’arrivée de l’I.A en médecine ophtalmologique est imminente et inéluctable. Elle survient à un moment où les Autorités ont placé la spécialité dans une équation démographique impossible. Associée aux délégations, elle va transformer le parcours du patient. Nos organisations vont devoir s’adapter en modifiant profondément leurs modes de prises en charge, l’architecture de leurs locaux, la construction d’équipes et leurs relations avec les professionnels externes. Malgré toute l’aide qu’elle va nous apporter, elle est en même temps profondément déstabilisante. Idéalement l’Etat devrait accompagner et soutenir cette mutation inouïe. Mais les 15 dernières années nous ont montrés à quel point les Autorités Sanitaires nationales ont toujours été un acteur freinateur et perturbateur de notre volonté de réorganisation. Je ne suis pas convaincu qu’elles puissent évoluer et qu’elles sachent faire ce qu’il faut pour soutenir cette révolution de la prise en charge. L’intégration de l’IA à la médecine ophtalmologique est de l’ordre du tsunami. Elle nécessiterait un pilotage intelligent qui permette de reconstruire une offre de soins oculaires répondant aux besoins des populations.

Tribune du Dr. Jean-Bernard Rottier, ophtalmologiste

Ce texte exprime mon opinion personnelle et ne reflète pas forcément la position des structures dans lesquelles j’ai des responsabilités (CNP d’ophtalmologie et Syndicat national des ophtalmologistes de France -Snof).
 
* Les réseaux de neurones artificiels ou convolutifs (deep learning) sont des réseaux de neurones informatiques imitant l’architecture des neurones humains (plusieurs informations pondérées en entrée, une valeur de sortie.
** LaTIM Inserm UMR 1101 (Laboratoire de Traitement de l’Information Médicale, en recherche de sponsors…).
*** Sous réserve d’une réorganisation profonde soutenue activement par les Autorités de tutelle.

« L’organisation de la filière visuelle bouleversée par l’Intelligence …


Le mode de fonctionnement des ophtalmologistes a peu changé entre le début de l’émergence de la spécialité, vers les années 1850, et l’an 2000. L’exercice du métier était solitaire et le médecin mesurait lui-même l’acuité visuelle, la mesure de la tension oculaire et les divers paramètres dont il avait besoin pour construire son diagnostic et prendre sa décision. Cela ne l’avait pas empêché d’intégrer au fil des ans toutes les innovations technologiques (angiographie, lasers) et thérapeutiques (bêtabloquant, anti VEGF).

Après la rupture des années 2000, quand les ophtalmologistes ont commencé à construire des équipes avec des orthoptistes, et ensuite l’arrivée des logiciels d’analyse de données, une troisième rupture a été présentée en 2016 par Google : il s’agit de l’Intelligence Artificielle (I.A.) appliquée au diagnostic des différents stades de la rétinopathie diabétique. La révolution est liée à la méthode du deep learning* qui permet de construire les algorithmes. Auparavant la programmation des systèmes experts essayait de reproduire, par du codage informatique, le raisonnement étape par étape d’un expert. Le deep learning construit son savoir sur un principe différent : le codage informatique lui donne la capacité à apprendre.

Ainsi en montrant au logiciel plusieurs milliers de photos de rétine annotées, il devient capable de dépister tous les éléments de la rétinopathie diabétique. Un laboratoire Inserm** est allé plus loin : son I.A. est capable de dire si le fond d’œil d’un patient est normal. Dire la normalité est le stade ultime du savoir médical : en effet dépister une anomalie, par exemple une hémorragie, est assez facile, mais trier le normal du pathologique était jusque-là réservé au médecin. Cette technologie est scientifiquement validée et elle en est au stade de pré commercialisation. Cette capacité d’analyse va concerner toute l’imagerie utilisée en ophtalmologie : photo du fond d’œil, champs visuels, OCT etc…

Les conséquences vont être considérables pour l’organisation de la filière visuelle. Il faut se rappeler que les maladies dépistées par l’examen du fond d’œil ont 2 caractéristiques fâcheuses : elles sont longtemps silencieuses et elles conduisent à la perte de la vision. L’organisation du parcours de soins des patients est construite sur la nécessité de dépister ces maladies à un stade précoce d’où l’obligation de consulter l’ophtalmologiste avant d’acheter ses lunettes. Dans moins de 5 ans, une simple photo de rétine prise par un technicien, ou même par une machine automatique, aura le même niveau d’expertise qu’un ophtalmologiste formé en 13 ans d’études. Il sera donc possible d’aller chez son opticien pour renouveler ses lunettes sans sacrifier le dépistage des maladies de la rétine ou du nerf optique. Les cabinets d’ophtalmologie s’en trouveront soulagés. Les patients ayant dix dixièmes, une tension oculaire normale et un fond d’œil normal ne verront plus l’ophtalmologiste.

Techniquement l’évolution pourrait être rapide, culturellement elle demandera une quinzaine d’années. Cette utilisation intensive de l’I.A. pose le problème de la pureté des intentions des programmeurs. Il faut toujours se rappeler que ces programmes sont écrits par des sociétés commerciales dans un but commercial. En pratique une I.A. est une boite noire que personne ne peut auditer. Même les Etats ne peuvent les contrôler ou les certifier. Il existera toujours une crainte que les dés soient pipés. Ainsi un algorithme qui analyse les champs visuels pourrait déplacer légèrement le curseur de façon à majorer ne serait-ce que de 1% d’appréciation sur la dégradation de l’état du patient. Ceci aurait des conséquences énormes en matière de chiffre d’affaires des sociétés qui vendent des médicaments luttant contre le glaucome. Ceci est lié à la mondialisation : le champ d’action de l’IA est mondial et le champ d’action des industries pharmaceutiques l’est aussi.

L’autre problème est de savoir quel degré de liberté aura le médecin s’il veut prendre une décision en opposition à celle suggérée par l’I.A. Dans notre exemple, le glaucome, on peut penser qu’au début, personne n’en voudra au médecin de refaire quelques examens au patient s’il n’était pas convaincu de la pertinence de l’avis de l’I.A. sur la stabilisation de l’état de santé de son patient. Mais après quelques années d’utilisation, il sera acquis que les propositions de l’I.A. sont pertinentes, au moins autant que celles de médecins seniors. A ce moment-là, l’injonction de l’Assurance maladie sera de suivre ses recommandations, pour des raisons d’économies. C’est le payeur qui fera ces rappels à l’ordre. Il est probable qu’à terme, il sera interdit pour le médecin d’aller contre l’avis de l’I.A. Mais prendre une décision en toute autonomie ou suivre celle donnée par un logiciel n’exige pas la même formation.

Cela nous conduit au point de savoir quel professionnel accompagnera les patients dans les pathologies chroniques stabilisées. Ce ne sera plus un médecin mais un professionnel avec une culture médicale de base et des qualités de relations humaines capables de faire l’interface entre les patients et l’I.A. En effet, l’interprétation des images qui guident la conduite thérapeutique sera entièrement prise en charge et les médecins vont perdre tout doucement leur expertise sur l’imagerie, par défaut d’utilisation. Les jeunes n’investiront pas du temps pour arriver à interpréter l’imagerie à un niveau d’expert. L’I.A. va être capable d’interpréter quasiment toutes les images : photos de la rétine, champs visuels, angiographie, OCT. Pour les pathologies rares nécessitant une expertise particulière, elle aura un avantage considérable : alors que le médecin expert aura vu 2 ou 3 cas dans toute sa carrière, elle aura pu être alimentée de tous les cas mondiaux disponibles et documentés. Là où l’expert aura 30 ans d’expérience, elle en aura 1 000.

Au fur et à mesure que l’expertise de l’I.A. grandira, celle des médecins, non sollicitée continuellement, déclinera. Ce n’est pas forcément un problème pour le patient mais c’est un changement profond du métier. Le champ d’action du médecin se réduira à la prise de décision lors des cas complexes. La question est d’arriver à anticiper quel pourcentage de l’activité ne pourra pas être transféré. L’I.A. ne peut avoir une expertise que sur des savoirs stabilisés. Il faut aussi toujours se rappeler que derrière le terme d’intelligence artificielle se cache non pas une intelligence consciente d’elle-même, mais des algorithmes écrits par des informaticiens. Donc l’I.A. ne sait rien, ne décide de rien, ne veut rien. Il s’agit juste d’un programme informatique qui donne une information. Mais cette information est tellement puissante qu’elle va bouleverser nos pratiques.

Les patients ne verront pas la rupture car l’évolution sera progressive. Depuis les années 2000, ils ont pris l’habitude de voir des orthoptistes ou des infirmières avant de voir le médecin. Du fait de la pénurie médicale, qui frappe en premier lieu les ophtalmologistes, se développe la possibilité pour eux de ne voir que l’orthoptiste. Cette possibilité existe déjà pour les contrôles simples et elle va devenir effective pour le suivi de pathologies chroniques stabilisées. Cela ne sera possible à une grande échelle qu’avec l’aide de l’I.A. Un médecin ophtalmologiste, qui gère aujourd’hui 12 000 à 15 000 patients, pourrait avoir en charge une population 2 ou 3 fois plus large. Cette évolution est prévisible à très court terme***.

En conclusion, l’arrivée de l’I.A en médecine ophtalmologique est imminente et inéluctable. Elle survient à un moment où les Autorités ont placé la spécialité dans une équation démographique impossible. Associée aux délégations, elle va transformer le parcours du patient. Nos organisations vont devoir s’adapter en modifiant profondément leurs modes de prises en charge, l’architecture de leurs locaux, la construction d’équipes et leurs relations avec les professionnels externes. Malgré toute l’aide qu’elle va nous apporter, elle est en même temps profondément déstabilisante. Idéalement l’Etat devrait accompagner et soutenir cette mutation inouïe. Mais les 15 dernières années nous ont montrés à quel point les Autorités Sanitaires nationales ont toujours été un acteur freinateur et perturbateur de notre volonté de réorganisation. Je ne suis pas convaincu qu’elles puissent évoluer et qu’elles sachent faire ce qu’il faut pour soutenir cette révolution de la prise en charge. L’intégration de l’IA à la médecine ophtalmologique est de l’ordre du tsunami. Elle nécessiterait un pilotage intelligent qui permette de reconstruire une offre de soins oculaires répondant aux besoins des populations.

Tribune du Dr. Jean-Bernard Rottier, ophtalmologiste

Ce texte exprime mon opinion personnelle et ne reflète pas forcément la position des structures dans lesquelles j’ai des responsabilités (CNP d’ophtalmologie et Syndicat national des ophtalmologistes de France -Snof).
 
* Les réseaux de neurones artificiels ou convolutifs (deep learning) sont des réseaux de neurones informatiques imitant l’architecture des neurones humains (plusieurs informations pondérées en entrée, une valeur de sortie.
** LaTIM Inserm UMR 1101 (Laboratoire de Traitement de l’Information Médicale, en recherche de sponsors…).
*** Sous réserve d’une réorganisation profonde soutenue activement par les Autorités de tutelle.